Un rôle central : développer et animer le réseau local de santé et de services sociaux

Pour être en mesure d'accomplir pleinement sa mission, le CSSS devra constituer et animer un réseau local de services travaillant d'une façon de plus en plus intégrée à l'amélioration de l'état de santé et de bien-être de la population ainsi qu'à la prise en charge des usagers, notamment des personnes ayant des besoins particuliers et/ou complexes.

Dans cet esprit, le CSSS a la responsabilité de créer, avec les partenaires de son territoire, les conditions favorables à l'accès, à la continuité et à la mise en réseaux des services médicaux généraux. À court terme, à l'intention des omnipraticiens du territoire, une attention particulière devra être portée à la création de modalités d'accès :

• aux plateaux techniques diagnostiques;
• à l'information clinique, dont les résultats d'examens diagnostiques;
• à la consultation auprès des médecins spécialistes.

Le CSSS pourra atteindre cet objectif en développant des liens contractuels avec les partenaires du territoire, notamment avec les GMF et les cliniques-réseau (anciennement CMA). Cette association permettra d'offrir des services médicaux avec et sans rendez-vous, de 8 heures à 22 heures, 7 jours par semaine. Elle assurera également l'accès, pour les omnipraticiens du territoire, aux plateaux techniques appropriés (laboratoires, imagerie) pour les tests urgents. Enfin, cette association assurera la prise en charge des clientèles vulnérables et la liaison avec les programmes pertinents du CSSS.

Outre les services médicaux, des liens sont nécessaires avec les autres secteurs d'activités ayant un impact sur les services de santé et les services sociaux tels les commissions scolaires, les municipalités, le milieu de l'habitation, les pharmacies communautaires, les entreprises d'économie sociale, les ressources non institutionnelles et les organismes communautaires. Par cette collaboration avec ces secteurs d'activités, le CSSS pourra ainsi développer une vision cohérente et coordonner les actions afin d'améliorer la santé et le bien-être de la population.

Une responsabilité majeure : la santé publique

La prévention et la promotion de la santé constituent l'une des responsabilités majeures du CSSS. En tant que responsable du programme de santé publique dans son territoire, le CSSS doit offrir les services et déployer les interventions requises en santé publique pour l'ensemble de la population du territoire et certaines clientèles plus vulnérables. Plus particulièrement, le CSSS a le mandat de proposer et de mettre en oeuvre le plan d'action local de santé publique en lien avec le plan régional d'action en santé publique « La prévention en actions ».
Chaque CSSS a ainsi un rôle fondamental à jouer face aux neuf défis du plan d'action montréalais en santé publique.

• Défi 1 Réduire les inégalités sociales de la santé et du bien-être et améliorer les conditions de vie des familles.
• Défi 2 Augmenter les pratiques préventives des professionnels et mieux les intégrer au continuum de services sociaux et de santé.
• Défi 3 Améliorer les habitudes de vie et réduire le taux de blessures accidentelles.
• Défi 4 Réduire la transmission du VIH et des autres maladies transmissibles.
• Défi 5 Réduire les maladies respiratoires liées à la qualité de l'air et aux changements climatiques.
• Défi 6 Exercer une vigilance et se préparer aux menaces causées par des agents biologiques, chimiques ou physiques.
• Défi 7 Se documenter et intervenir sur la détresse psychologique et les problèmes de santé mentale en émergence dans divers milieux, dont le milieu de travail.
• Défi 8 Réduire la violence envers les personnes.
• Défi 9 Réduire les suicides et les tentatives de suicide.

L'Agence a défini des recommandations et des moyens d'action visant à renforcer la priorité accordée à la prévention et à la promotion de la santé au sein des CSSS. Ces propositions ont fait l'objet d'un colloque qui s’est tenu en janvier 2005 sur le thème « L'intégration des services et le développement de la prévention et de la promotion de la santé ».

Le panier de services des CSSS

Dans les balises qu'il a élaborées pour la mise en oeuvre des réseaux locaux de services, le Ministère définit comme suit le panier de services de base qu'un CSSS devrait offrir :

Des services de première ligne
Parmi les services de première ligne offerts par l'instance locale sont ciblés les services de prévention, d'évaluation, de diagnostic, de traitement, de réadaptation, de soutien et d'hébergement institutionnel public.

En santé publique : des services et des interventions de santé publique pour la population et pour les clientèles vulnérables; des actions qui visent la promotion, la prévention et la protection de la santé en lien avec les plans d'action régional et local de la santé publique.

Des services généraux destinés à l'ensemble de la population. Ce sont habituellement des services ponctuels : information/orientation, soutien diagnostique, services infirmiers, Info-Santé CLSC, services de périnatalité, services psychosociaux pour les jeunes et les adultes, services d'intervention psychologique, services de soutien à domicile pour les personnes qui ont une incapacité temporaire, services en milieu scolaire et en centre de la petite enfance et services d'intervention pour les mesures d'urgence et de sinistre.

Des services spécifiques destinés aux clientèles particulières. Ce sont habituellement des services à moyen et à long terme : en grande partie des services de soutien à domicile, des services psychosociaux, des services de réadaptation et certaines soins en fin de vie.

Les clientèles particulières

• personnes en perte d'autonomie
• personnes atteintes de maladie chronique
• personnes atteintes de cancer
• personnes en fin de vie
• jeunes en difficulté et leur famille
• personnes aux prises avec des dépendances
• personnes victimes de violence
• personnes ayant une déficience intellectuelle
• personnes ayant un trouble envahissant du développement
• personnes ayant des problèmes de santé mentale
• personnes ayant une déficience physique.

Des services d'hébergement et de soins de longue durée institutionnels et non institutionnels accessibles sur le territoire local

Par le CSSS

• Des services dans les CHSLD publics.
• À noter : une instance locale peut exercer un mandat régional d'hébergement institutionnel pour certaines clientèles.

Dans le territoire

• CHSLD privés conventionnés
• Ressources intermédiaires (RI)
• Ressources de type familial (RTF)
• Ressources alternatives de logement.

Des services hospitaliers généraux et spécialisés dispensés généralement par le CSSS

Des services généraux et spécialisés de base

• Urgence
• Hospitalisation et services ambulatoires des hôpitaux
• Accès à des spécialités médicales locales
• Chirurgicales (anesthésiologie, chirurgie générale, orthopédie et obstétrique-gynécologie)
• Médicales (médecine interne, pédiatrie, psychiatrie et anatomopathologie).

Des plateaux techniques et diagnostiques de base (imagerie, radiologie, laboratoire)

À noter : lorsqu'il n'y a aucun hôpital regroupé au sein du CSSS, une entente de services formelle doit être établie avec un centre hospitalier en vue d'assurer à la population du territoire local l'accès à des services hospitaliers généraux et spécialisés.

En somme, le CSSS offre une gamme de services généraux et spécialisés destinés à l'ensemble de la population du territoire : des services de prévention, d'évaluation, de diagnostic, de traitement, de réadaptation, de soutien et d'hébergement. Lorsque le CSSS comprend un hôpital, celui-ci rend accessibles des services hospitaliers généraux et spécialisés.

En plus de dispenser des services de première ligne aux personnes de son territoire local, le CSSS leur offre l'accès à une large gamme de services de santé et de services sociaux, et ce, en concluant une entente ou en ayant recours à d'autres modalités de collaboration avec les autres dispensateurs de services. Il assure également la prise en charge des usagers et facilite leur cheminement au sein du système de santé. À cet égard, on notera l'importance du rôle de gestionnaire de cas, particulièrement pour les personnes vulnérables.