Santé Montréal

Services de RFI en santé physique

Les demandes de services de réadaptation fonctionnelle intensive (RFI) en santé physique, précédemment sous la responsabilité de l’Hôpital de réadaptation Villa-Médica, sont, depuis le 23 octobre 2017, gérées par les guichets d'accès des CIUSSS montréalais. 

Cette décentralisation vise à améliorer la fluidité de la clientèle de niveau de soins alternatifs (NSA).  

Trajectoire attendue en réadaptation

  • Le schéma suivant démontre la trajectoire des usagers avant leur admission en CHR-URFI.
  • L’admission doit se faire dans les 4 jours suivants l’acceptation de la demande par le guichet d’accès CIUSSS.

Admission CHSGS -> Demande RFI -> Guichet d’accès CIUSSS -> Admission CHR-URFI -> Planification du congé -> Domicile ou FRA

CHSGS

  • Planifier le congé vers la RFI suivant le PPCC ou approche similaire ;
  • Fournir une information médicale complète, incluant les informations pertinentes en provenance de l’ergothérapie et de la physiothérapie, avant le transfert vers le CHR?URFI, notamment en complétant la DSIE adéquatement;
  • Aviser le guichet d’un retour en soins actifs pour tout patient NSA;
    Inscription dans l’outil Web réadaptation. 

Guichet d'accès CIUSSS

  • Évaluer les demandes complètes transmises par les CHSGS et les orienter vers les CHR — URFI, dans un délai de 24 heures (1);
  • Inscrire le statut de la demande dans l’outil web réadaptation.

CHR-URFI

  • Prendre connaissance rapidement des demandes reçues du guichet et communiquer la date prévue d’admission au CHSGS;
  • Faire un suivi au guichet de l’admission via la DSIE;
  • Lorsque requis, voir à une planification précoce des congés avec le CIUSSS de résidence de l’usager;
  • Inscription dans l’outil Web réadaptation.

Établissements référents

Rôle et responsabilités de l’établissement référent 

  • Le rôle des référents (milieux hospitaliers) consiste à identifier les besoins des usagers ainsi que les objectifs de récupération visés.
  • Dans la demande (DSIE), les besoins spécifiques de l’usager et les objectifs visés doivent être précisés, afin que le guichet soit en mesure d’orienter l’usager vers la ressource pouvant répondre à ses besoins de convalescence, de récupération, de réadaptation ou d’hébergement temporaire.
    Les besoins identifiés par le référent doivent viser l’atteinte d’objectifs fonctionnels en vue de la réintégration de l’usager dans son milieu de vie antérieur.
  • Les demandes de services doivent être transmises par l’application DSIE. Des modalités ont été convenues pour harmoniser la complétion des DSIE lors des travaux entourant la décentralisation du guichet RF en santé physique.
  • Les demandes d’admission ne doivent être transmises au guichet du CIUSSS que lorsque l’usager est prêt à être transféré  dans un lit de soins postaigus ou de réadaptation intensive.
  • Chaque usager pour lequel une demande d’admission dans un lit de réadaptation est effectuée doit être inscrit dans l’outil web réadaptation.  Les demandes concernant des usagers qui n’apparaissent pas dans l’outil web réadaptation ne seront pas traitées par le guichet CIUSSS et seront identifiées comme «indéterminées» dans l’application DSIE en inscrivant le motif.
     

Importance de bien compléter la DSIE

  • Les référents doivent fournir une information médicale complète, incluant les informations pertinentes en provenance de l’ergothérapie et de la physiothérapie, avant le transfert vers le centre hospitalier de réadaptation et ce afin d’éviter des délais dans le traitement de la demande.

Important

  • Le référent ne peut et ne doit pas s’avancer auprès de l’usager quant au lieu ou au site vers lequel il sera orienté.
  • Le référent ne peut demander une réorientation de l’usager vers une autre installation ou établissement pour tenir compte de la préférence de l’usager.
  • Si un usager refuse d’être orienté vers un lit de soins post-aigus ou de réadaptation comme le recommande le centre hospitalier, celui-ci est orienté sans délai dans son milieu de vie antérieur ou en milieu de vie substitut, selon le cas, en tenant compte de l’encadrement législatif et réglementaire qui prévaut en ces circonstances.

Établissements répondants

Rôle du guichet d’accès CIUSSS 

  • Le rôle des guichets d’accès est d’identifier l’orientation à privilégier en fonction des besoins de l’usager. Les guichets des CIUSSS traitent les demandes d’admission en lits de soins post-aigus et en lits de réadaptation en santé physique.

Heures d’ouverture des guichets

  • En semaine de 8 h à 20 h
  • Fins de semaine et jours fériés de 8 h à 16 h

Responsabilités du guichet d’accès CIUSSS 

  • Procèdent à l’évaluation de la demande;
  • S’assurent que le retour à domicile de l’usager avec des services à domicile et/ou en recevant ses services de réadaptation sur une base ambulatoire n’est pas possible;
  • S’assurent que la demande respecte les critères généraux et spécifiques d’admissibilité aux lits.

Demandes incomplètes

  • Les demandes jugées incomplètes seront placées en mode « indéterminé » dans l’application DSIE en inscrivant le motif.

Délai de 24 heures

  • À moins de consignes régionales particulières, traitement des demandes par ordre de réception pour assurer une équité entre les usagers et les CHSGS et répondent au référent, par DSIE, à l’intérieur d’un délai de 24 heures suivant la réception de la demande;

Orientation des usagers

  • L’orientation des usagers vers l’établissement ou l’installation la mieux appropriée se fait en fonction, de l’ordre suivant :
  1. des besoins de l’usager;
  2. de la disponibilité des lits;
  3. des préférences de l’usager.

Processus

  • Informer le référent, dans l’application DSIE, du lieu (site, installation, établissement) où sera transféré l’usager, si possible et sous réserve de la disponibilité des ressources;
  • Pour les demandes d’admission en réadaptation intensive, le guichet inscrit également la date et le lieu de l’orientation dans l’outil web réadaptation;
  • Au besoin, réorientent la demande vers un autre site, installation ou établissement afin de minimiser les délais d’accès aux services et en informent le référent, dans l’application DSIE, par un suivi de l’intervention.
  • Pour les demandes concernant un lit de réadaptation intensive, la réorientation doit aussi être indiquée dans l’outil web réadaptation en modifiant l’établissement vers lequel l’usager est orienté;
  • Afin de ne pas retarder le transfert de l’usager, si requis, s’assurent qu’il y aura mise en place des :
    • Soins et services particuliers requis (ex. : VAC, antibiothérapie);
    • Équipements requis.

Établissements receveurs

Rôle et responsabilités de l’établissement receveur

  • Aucune demande d’information complémentaire ne doit être effectuée par l’établissement receveur auprès de l’établissement référent puisque toute l’information nécessaire devrait avoir été recueillie au niveau du guichet d’accès. Chaque demande ne doit être analysée qu’une seule fois.
  • Pour les demandes de réadaptation  intensive, en plus de l’acceptation dans DSIE par le guichet régional, les établissements/installations vers lesquels les usagers sont orientés doivent accepter la demande dans l’outil web réadaptation et inscrire la date d’acceptation de la demande dans l’outil à l’intérieur d’un délai de 24 heures suivant la transmission de celle-ci par le guichet régional.
  • L’admission de l’usager dans un lit de soins postaigus ou de réadaptation devrait se réaliser à l’intérieur d’un délai de 4 jours suivant la réception de la demande par le guichet, et ce, 7 jours sur 7.
  • Pour les demandes de lits de santé physique, dans le cas où, compte tenu de l’occupation des lits, ce délai de 4 jours ne peut être respecté, le guichet CIUSSS fait une demande d’accès à un lit de de santé physique surnuméraire. L’accès à ces lits est géré par le CIUSSS du Centre-Sud.
  • Les admissions en lit de réadaptation intensive doivent être confirmées par l’installation de réadaptation en inscrivant la date d’admission de l’usager dans l’outil web réadaptation.
  • Pour optimiser l’orientation des demandes d’admission dans un lit de réadaptation intensive, les guichets de chaque CIUSSS s’informeront tous les matins avant 9 heures des lits disponibles dans le parc de lits en réadaptation sous leur juridiction afin de permettre la réorientation des usagers. Cette information est fournie aux guichets CIUSSS par le biais du formulaire prévu à cet effet sous la responsabilité du CIUSSS Centre-Sud.
  • Avant ou après une période de réadaptation fonctionnelle intensive, certains usagers pourraient avoir besoin d’une période de récupération fonctionnelle pendant laquelle les interventions requises se situent en deçà de 5 fois/semaine (de 0-4 fois/semaine). Dans le respect des critères d’admissibilité à ces deux types de programme, ces usagers peuvent être transférés d’un lit de soins postaigus vers un lit de réadaptation en santé physique dans la mesure où ces deux types de lits se trouvent dans la même installation et que cette approche ne génère pas un transfert inter-installations pour l’usager. Il serait donc préférable d’orienter ces usagers vers une installation disposant des deux types de lits, cela afin de faire une utilisation optimale des services requis.
  • Les critères d’admissibilité généraux qui s’appliquent à l’ensemble des lits de soins post-aigus et de réadaptation

Rappel des critères d'admissibilité des usagers

Les usagers admissibles à un lit de soins post-aigus ou de réadaptation doivent :

  • Résider sur l’île de Montréal. Pour les usagers de l’extérieur de l’île de Montréal, ce sont les règles habituelles qui s’appliquent (rapatriement et appartenance) à l’exception des lits de réadaptation spécifiquement dédiés à la clientèle des régions 450;
  • Êtres âgés de 18 ans et plus. 16 ans pour le programme de réadaptation pour brûlures graves;
  • Présenter des incapacités physiques ou cognitives interférant avec la réalisation des habitudes de vie (AVD et AVQ);
  • Ne pas être en mesure de retourner à domicile dans l’immédiat malgré la disponibilité de soins et services à domicile/sur une base ambulatoire;
    ou
  • Être à domicile, mais doit être admis dans un lit de soins post-aigus pour éviter une hospitalisation via l’urgence (sauf pour la clientèle en ayant besoin d’un lit de répit. Dans ce cas, il faut s’assurer que l’usager ait un médecin de famille);
  • Présenter un potentiel de récupération/réadaptation sauf pour la clientèle nécessitant un répit ou en situation d’urgence sociale;
  • Consentir (ou leur représentant un consentement) aux soins et à la transmission de l’information clinique;
  • Signer le formulaire d’engagement prévu;
  • Présenter un état médical et psychique stabilisé (sans risque prévisible de décompensation à court terme) :

    • Diagnostic établi;
    • Signes vitaux stables et pas de risque de détérioration à court terme;
    • Toutes les conditions médicales ou comorbidités ont été prises en charge;
    • Investigations médicales terminées ou un plan de suivi est déterminé (rendez-vous fixés);
    • L’usager présente le potentiel et est en mesure de collaborer pour suivre un programme de réadaptation (endurance, cognition).

L’ensemble des usagers répondant aux critères présentés ci-haut est admissible et ne peut être refusé en raison de conditions associées, par exemple :

  • La présence de bactéries multi résistantes. Toutefois, la transmission de l’information concernant la présence de bactéries multi résistantes demeure une responsabilité du CHSGS référent;
  • Des soins particuliers ou des médicaments onéreux requis;
  • Une incapacité de mise en charge. L’usager sera orienté vers la ressource la plus appropriée considérant l’impossibilité de mise en charge;
  • La présence de troubles cognitifs, de troubles mentaux, de troubles du comportement ou d’une autre déficience, dans la mesure où ceux-ci ne compromettent pas la capacité de l’usager à s’engager dans son processus de récupération/réadaptation et à retenir les consignes;
  • Le besoin de transport pour soins médicaux;
  • L’absence de carte de la RAMQ pour un résident montréalais (la démarche pour l’obtention de la carte doit débuter cependant au CHSGS); 
  • Une indemnisation par la SAAQ (la démarche pour ouverture d’un dossier avec la SAAQ — Numéro de dossier — doit avoir été amorcée dès l’admission en milieu hospitalier);
  • Un besoin de contention pourvu que l’usager soit médicalement stable (physique et psychique);
  • Une situation d’itinérance;
  • Un statut de réfugié réinstallé et demandeur d’asile admissible s’il peut avoir recours au programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) (Vérification nécessaire via Croix Bleue Medavie selon le tableau des avantages);
  • Un problème de dépendance; 
  • Un besoin d’équipements adaptés à la condition de l’usager (travaux en cours);
  • Présomption d’un besoin d’hébergement en fin d’épisode de soins post-aigus;
  • La clientèle à domicile est admissible aux lits de soins post-aigus et de réadaptation fonctionnelle intensive dans la mesure où cette approche empêche le recours au milieu hospitalier;

Les seuls critères d’exclusion pouvant s’appliquer sont les suivants :

  • L’usager présente un besoin d’hébergement sans capacité de récupération/réadaptation;
  • L’usager nécessite des soins palliatifs avec un pronostic de moins de 90 jours.

Cadre de référence

À l’automne 2015, la table des présidents-directeurs généraux adjoints des centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) montréalais adoptait le Plan d’action montréalais pour la gestion des usagers en niveau de soins alternatifs (NSA). Principalement, le plan proposait un nouveau modèle de soins et de services posthospitaliers à Montréal et a mené à une réorganisation de l’offre de services en soins postaigus et en réadaptation en santé physique. Les mesures identifiées dans le cadre de ce plan concernant les soins postaigus ont été implantées à compter du 7 mars 2016.

Le cadre de référence – Programme de soins postaigus et services de réadaptation fonctionnelle intensive pour la clientèle montréalaise présente ce nouveau modèle d’organisation des services sur le territoire montréalais pour les lits de soins postaigus ainsi que l’organisation des services internes de réadaptation fonctionnelle intensive en santé physique.  Il a été réalisé par la Table de réadaptation fonctionnelle intensive et le sous-comité sur les soins postaigus de la Table SAPA, en collaboration avec l’ÉSTMM du MSSS.

Ce cadre de référence doit être vu dans un contexte évolutif. En effet, cette version du cadre de référence reste à compléter. Il ne présente pas, pour le moment, les éléments qui concernent spécifiquement les services de réadaptation fonctionnelle intensive en déficience physique et ne traite pas des services ambulatoires.

Au cours de la prochaine année, les travaux se poursuivront donc au niveau des services ambulatoires de réadaptation et des services de réadaptation en déficience physique. Entre autres, des travaux visant l’actualisation du plan de mise en œuvre 2016-2018 concernant le continuum de services pour les personnes à risque de subir ou ayant subi un accident vasculaire cérébral (AVC)  seront menés. Ce plan implique l’implantation d’une trajectoire optimale de services de réadaptation post-AVC. Les résultats de ces travaux viendront compléter ce cadre de référence. Entre-temps, le contenu du cadre de référence rédigé en 2010 continue de s’appliquer pour les sections non couvertes ici.

Il importe finalement de souligner que cette version du cadre de référence tient compte de la décentralisation de la gestion de l’accès aux lits de réadaptation en santé physique dans les cinq CIUSSS montréalais qui a été réalisée en octobre 2017 ainsi que des modifications apportées à l’offre de services de réadaptation dans le cadre de la réalisation du plan NSA montréalais en 2017-2018.